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东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓对第一财经记者表示，一号文件提出了完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，响应了十四五规划和2035年远景目标中提出的建立统筹城乡、公平统一的医保体系的目标。与城市居民医保只有“一老一小”两个群体不同，农村居民医保参保人是全年龄段的，实现医保公平统一的目标必须解决广大农民的问题。
农村医保筹资面临两难
国家医保局统计数据显示，2019年全国居民医保参保10.2亿人，远高于职工医保的3.3亿人。城乡居民医保制度从建立之初，就采取的是财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，并进行年度动态调整。
近年来，居民医保的财政补助和个人缴费大多按每年30元或40元的标准增长。国家医保局发布的《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，2020年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于550元；原则上个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年280元。
即便是财政补助和个人缴费年年都在增长，居民医保基金的财务状况也并不乐观。2019年，我国居民医保基金总收入8575亿元，基金总支出8191亿元，基金使用率达到96%，越过了有效抵御风险的警戒线。
张晓表示，从医保基金风险管理的角度来说，医保基金使用率最好能保持在80%左右，若超过90%说明风险准备金太少了，这会直接影响到基金的抗风险能力。
合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。目前城乡居民医保制度亟需解决的问题是提高筹资水平以改善基金的运行状况，但现实的情况却并不乐观。
在这一制度中，政府投入远大于个人缴费。以2020年为例，居民医保人均筹资标准830元，其中财政补助550元，占比66%；个人缴费280元，占比34%。财政补助资金已经成为居民医保基金的最主要来源。在地方财政增收普遍面临压力的情况下，政府大幅提高居民医保投入的空间并不大。
从个人缴费来看，由于绝大部分统筹地区是按照“数人头”、定额缴纳的方式来征收医保费，每人每年至少280元的费用也让一部分农民感到了压力。
来自四川的农民工老陈对记者表示，医保费最开始的时候只有40元，近来年年涨，今年涨到了280元，全家大大小小六口人的医保费就要近2000元。他说，这笔钱对于他们这些打工人来说，也是一笔不算小的支出。对于村里那些没有打工收入的农民，更是有压力。
中国人民大学中国社会保障研究中心教授仇雨临在今年第2期《中国医疗保险》杂志上撰文指出，采取定额缴费的居民医保保费大多是逐年定额增长，与社会经济现状和医疗费用变化关联极低，同时完全没有和参保人收入挂钩，导致经济困难的群体、个人和家庭经常出现缴费困难。
地方医保局的人士还指出，当前医保筹资中出现的一个问题是筹资标准逐年增加，参保群众难以判断每一年的具体涨幅和增长依据。 这在一定程度上也会影响到参保和缴费的主动性。
去年两会期间，有全国政协委员提出了关于减免农民医保缴费的提案。国家医保局在回复中称，在医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放和待遇水平稳步提高的大背景下，居民医保筹资标准的合理调增，可有效支撑制度功能长期稳定发挥，切实减轻参保患者就医负担。
拉近城乡医保待遇落差
张晓认为，居民医保政府补贴和个人缴费年年上涨，主要原因还是居民医保的待遇确实比统一之前提高了。
此外，居民医保待遇保障向门诊延伸和扩展。2019年还建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，进一步减轻群众门诊负担。国家医保局表示，居民筹资标准合理调整，主要用于提高包括农村居民在内的参保群众待遇水平。居民住院报销待遇不断提升。2019年，居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右，是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍；封顶线达到所在统筹地区城乡居民人均可支配收入的6倍以上。
然而，虽然不停地追赶，但无论是从缴费水平还是待遇水平上来说，居民医保和职工医保之间的待遇水平还是存在较大差距。有研究显示，2018年，从全国平均水平来看，城镇职工医保基金人均为居民医保的5.6倍，人均支出为4.88倍。
